Demande d’adhésion À remplir si vous souhaitez rejoindre le GAC-EPA (Groupement des Anciens du CERN - Association des retraités de l'ESO). La cotisation annuelle de 30 CHF doit être payée par virement bancaire autour du 7 janvier de chaque année - la mise en place d'un virement permanent permettrait de ne pas oublier le virement annuel. Le compte du GAC-EPA: UBS IBAN CH47 0027 9279 C710 9245 0. Cliquez ici si vous souhaitez scanner ou imprimer un code QR contenant le montant et les coordonnées bancaires. Assurez-vous d'ajouter le texte "adhésion GAC-EPA" suivi de votre nom à l'ordre de paiement.Les champs obligatoires sont marqués d'un *Vous pouvez mettre un espace dans les champs de sous-adresse obligatoires si les informations ne sont pas pertinentes ou n'existent pas. Nom*PrenomNom Titre*Mr.Ms.Mrs.Prof.Dr. Ancien employeur*CERNESO Date de naissance*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Jour / JanvierfévriermarsAvrilMaijuinJuilletaoûtSeptembreoctobrenovembreDécembreMois / 202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901Annee Courriel* Preference Communication*EmailPapierLes deuxRien Dernier Departement / Division / Groupe Tel Adresse* Adresse 1 Addresse 2 Ville Region Code Postal AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongoCongo (Brazzaville)Costa RicaCote d'IvoireCroatiaCubaCuracaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast Timor (Timor Timur)EcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFijiFinlandFranceGabonGambia, TheGeorgiaGermanyGhanaGreeceGrenadaGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, NorthKorea, SouthKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorth MacedoniaNorwayOmanPakistanPalauPalestinePanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint VincentSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWalesYemenZambiaZimbabwe Pays Je consens à la collecte de ces données et à leur traitement conformément à la Politique de Confidentialité de ce site web.SubmitReset
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